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eyda saenz: Anestesiología Hospital Dr.Rafael Estévez: COAGULA...: "Anestesiología Hospital Dr.Rafael Estévez: COAGULACION Y EMBARAZO: 'El sistema de coagulación experimenta cambios significativos durante emb..."


VALVULOPATIA MITRAL EN LA PACIENTE EMBARAZADA
CASO CLINICO
Paciente femenina de 23 años, con antecedente personales no patológicos, personales patológicos y quirúrgicos negativos, un aborto previo (G1A1). Es admitida al servicio de ginecología y obstetricia para realizársele cesárea electiva con el diagnóstico de:
• Embarazo prolongado
• Oligoamnios severo
Al realizársele la evaluación preoperatoria se encuentra en su examen físico cardiopulmonar, un soplo sistólico III/VI, audible en múltiples focos, de predominio en foco mitral; con ruidos cardíacos rítmicos, FC: 72 lat/min. Campos pulmonares bien ventilados, eupneica. EKG: normal. Niega disnea de esfuerzos u ortopnea. No hay edemas. Resto del examen físico normal
La paciente vive en área rural de difícil acceso, debe caminar aproximadamente una hora para llegar a su vivienda; nunca ha llevado ningún control o vigilancia médica por patología crónica conocida. Refiere ser “sana”
Se le realizó cesárea con incisión tipo phanestiel , utilizando como técnica anestésica un bloqueo neuroaxial combinado, administrando una solución con 5mg de bupivacaína 0,5% + 25mcg de fentanyl, a nivel lumbar, sin complicaciones. Cursó hemodinámicamente estable durante la cirugía, la cual duró 16 minutos, no se necesitó dar refuerzo del bloqueo por el catéter epidural.
El total de líquidos administrados: 1,300 cc de cristaloides, 15 U de oxitocina IV, dipirona magnésica 2g IV. Pérdidas sanguíneas estimadas de 600cc aproximadamente. Llega a la UCPA con PANI: 113/70; FC: 64 lat/min; SatO2: 98%, respirando aire ambiente, alerta, sin dolor.
DISCUSION DEL TEMA
La enfermedad cardíaca de tipo reumático es la más frecuente. Es una enfermedad difusa, de tipo inflamatoria, que afecta el corazón, articulaciones y tejido subcutáneo, posterior a una infección por streptococcus β hemolítico del grupo A. La fiebre reumática (FR) aguda progresa a poliartritis migratoria con o sin carditis. La poliartritis tiende a ser autolimitada, mientras que la carditis progresa a daño valvular y del músculo cardíaco. Entre las complicaciones se puede mencionar la falla ventricular izquierda y derecha, disrritmias atriales, el embolismo sistémico y pulmonar.
La incidencia en las embarazadas ha disminuido en nuestros tiempos a un 15%, y la lesión valvular más frecuentemente encontrada en las pacientes embarazadas es en la válvula mitral: Estenosis Mitral (EM), Insuficiencia Mitral (IM) y Prolapso (PM).
La FR ocurre alrededor de los 6-15 años de edad, si llega a darse la carditis, esta progresa de una IM a una EM en aproximadamente 5 años y el inicio de los síntomas se da luego de 15 años (alrededor de los 31 años de edad), posterior a eso se dan las complicaciones como la congestión e hipertensión pulmonar y la falla del ventrículo derecho (de 5-10 años después) y finalmente la incapacidad total ( 7 años después), que si no es corregida quirúrgicamente se presenta en el 90% de los casos dentro de 15 años.
Fig.1
INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA Y REUMATICA EN EL EMBARAZO
Distribución
(%) Mortalidad (%)
Materna Fetal
Enf cardiaca reumática (75%)
 Estenosis mitral
 Insuficiencia mitral
 Insuficiencia aórtica
 Estenosis aórtica 90.0
6.5
2.5
1.0
100.0 1 – 17 3.5
Enf cardiaca Congénita (25%)
 CIV
 CIA
 PDA
 Tetralogía de Fallot
 Sind de Eisenmeger
 Coartación de Ao
 estenosis Ao
 Estenosis pulmonar
 Hipert pulm primaria 7-26
8-38
6-20
2-15
2-4
4-18
2-10
8-16
1-2 7 – 40
1 – 12
5 – 6
4 – 12
12 – 33
3 – 9
53 2 – 16
1 – 12
17
36 – 59
30 – 54
10 – 20
22
4
7




Signos y síntomas
Fatiga, disnea, hemoptisis por ruptura de várices pulmonares, Fibrilación Auricular (FA), Embolismo Pulmonar (EP), descompensación rápida con el embarazo, encontrándose un soplo presistólico o medio diatólico cuya intensidad se relaciona pobremente con el grado de estenosis, debido a la depresión del gasto cardíaco (CG) puesto que disminuye el flujo a través de la válvula. Se puede auscultar un chasquido de apertura en la base del corazón a nivel del borde esternal; y en el EKG: una onda P ensanchada en V1 y una desviación del eje a la derecha.
Al realizar una cateterización la CWP está entre 25 – 30 mm Hg; y en la EM severa podemos ver gradientes de presión diastólica > 25 mm Hg.
Fisiopatología de la EM
Al disminuir el diámetro del orificio de la válvula mitral se produce una alteración en el llenado del ventrículo izquierdo, inicialmente el atrio izquierdo puede sobrellevar esta obstrucción pero eventualmente el llenado del ventrículo izquierdo disminuye, lo que da como consecuencia aumento del volumen y presión en el AI con subsecuente hipertensión pulmonar; con elevación permanente de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y engrosamiento y fibrosis de la media de las arterias pulmonares. Todo esto se traduce en hipertrofia del ventricular, dilatación y falla del ventrículo derecho. Esta falla del ventrículo derecho lleva a insuficiencia tricuspídea (IT) manifestados por signos de congestión (hepática y periférica) y es agravada al darse complicaciones como FA, taquicardia o aumento de las demandas metabólicas (ejm.: embarazo)
Fig 2.

En el embarazo una EM moderada puede comportarse como una EM funcionalmente severa, con aumentada congestión pulmonar en el 25% de los casos, disfunción del ventrículo izquierdo (15%), lo cual sugiere la presencia de una IM o Aórtica asociadas. Se puede dar FA en el 7% de los casos y taquicardia atrial paroxística (3%).

Consideraciones Anestésicas
Las pacientes asintomáticas sin evidencia de congestión pulmonar tienen un mínimo riesgo, por lo que no requieren monitoreo invasivo.
Se debe prevenir frecuencias ventriculares altas. La digitalización se recomienda en situaciones clínicas estables con una dosis de 0.5 mg IV en 10 mins seguida de 0.25 mg IV c/2h. Pacientes que tengan FA con frecuencias ventriculares altas, deben ser cardiovertidas iniciando con cargas de 25 Watts/seg, ya que, esto puede provocar disminución dramática en el GC y edema pulmonar.
En caso de requerirse corrección inmediata del evento precipitante y/o no se cuente con cardioversión disponible se utiliza propranolol a dosis de 0.2 – 0.5 mg IV c/min hasta 0.1 mg/Kg
En caso que se den frecuencias cardíacas > 140 lat/min o TS que resulten en bajo GC o PWC elevadas se debe revertir el evento precipitante como por ejemplo dolor, poca profundidad anestésica, hipercarbia, acidosis o la administración excesiva de propranolol.
Los cambios hemidinámicos bruscos no son bien tolerados por lo que
• Debe minimizarse el aumento en el volumen sanguíneo central, ya que este puede provocar falla del ventrículo derecho, HTP, edema pulmonar o FA, y el riesgo de que se den estas complicaciones es exacerbado por una sobretransfusión, la autotransfusión o la posición de Trendelenburg .
• Evitar disminuciones marcadas en RVS, y en caso de ser necesario administrar metaraminol 10mg en 250 cc de SSN en infusión IV. La efedrina no se recomienda porque puede elevar la FC.
• Prevenir el aumento de la presión en la arteria pulmonar, que es causada por cualquier grado de hipercarbia, acidosis, hiperinsuflación pulmonar, ya que esto aumenta las RVP. En caso de que se de HTP y compromiso del ventrículo derecho, se indica el uso de dopamina a dosis de 3 – 8 mcg/kg /min como soporte inotrópico. El nitroprusiato como vasodilatador pulmonar a dosis de 0.1 – 0.5 mg/Kg/min.
INSUFICIENCIA MITRAL
Es el segundo defecto valvular más frecuente en el embarazo; tiende a mantenerse asintomático durante 30 a 40 años. La falla cardiaca congestiva es de rápida evolución, y en caso de presentarse tiene una mortalidad del 50% en 5 años. Otras complicaciones que pueden darse son la FA, la embolización sistémica, y la endocarditis bacteriana; y usualmente se presentan entre la cuarta y quinta décadas. Como las complicaciones se presentas luego de la edad fértil, por lo general el embarazo generalmente es bien tolerado.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas que se presentan son aquellos de falla ventricular izquierda, en el caso de IM avanzada, se ausculta un soplo pansistólico irradiado a axila, que se ausculta principalmente en el ápex. El EKG es generalmente normal, pero en algunos casos puede revelar hipertrofia ventricular izquierda y derecha; los cambios morfológicos y funcionales a nivel de las cámaras izquierdas evidenciadas por estudios ecocardiográficos se ven sólo en casos severos (aumento de cavidades izquierdas).

Fisiopatología
La IM causa ingurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente al atrio izquierdo (AI), que al hacerse crónico, produce a manera de adaptación una dilatación y aumento de la compliance del AI; el aumento progresivo de la presión atrial, manifestado por elevación de la PVC y PCW, conllevan a congestión pulmonar y edema. Todos estos cambios provocan falla progresiva del ventrículo izquierdo, HTP, compromiso del VD.
El paso de sangre a través de la válvula aórtica (VAo) también se ve afectado en el 50 – 60% de los casos, y esto depende de la resistencia que presente la VAo. El paso a través de la VA depende de la relación entre la resistencia entre la VAo y la válvula Mitral (VM)
Un VI crónicamente comprometido no tolera la hipervolemia del embarazo, lo que consecuentemente se traduce en congestión pulmonar.
El aumento de las RVS puede ser causado por dolor, aprensión, contracciones uterinas, estímulo quirúrgico (actividad simpática). Al darse un aumento del flujo progresivo y una disminución del flujo regurgitante , se puede desarrollar una falla aguda del VI y congestión pulmonar.
Los soplos de IAo y de IM usualmente disminuyen con el embarazo.

Fig. 3.

Consideraciones anestésicas
Pacientes con IM leve que no han mostrados cambios durante el embarazo pueden ser manejadas de forma rutinaria; sin embargo, pacientes sintomáticas, requieren un monitoreo invasivo, ya que el aumento marcado en RVS puede causar descompensación aguda del VI, por lo que puede requerirse tratamiento con nitroprusiato con el fin de mejorar el GC y disminuir las RVS; sobre todo porque la disminución de la poscarga puede ser beneficioso en el caso que se presente falla del VI.
Debe evitarse la bradicardia, para así disminuir el volumen de eyección, ya que el GC va a depender la FC.
ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA GENERAL
Neuroaxial epidural
• Previene vasoconstricción asociada al dolor
• Aumento del flujo progresivo
• Aumento de la capacitancia venosa
• Se requiere de líquidos para mantener el volumen de llenado
• Maniobras mecánicas mantienen el retorno venoso
o Trendelemburg

o Desplazamiento del útero a 10°
Inhalatoria con óxido nitroso
• Es útil en pacientes con compromiso de la función del VI
o Evita la depresión miocárdica
o Mantiene la FC
• El nitroprusiato puede evitar la vasoconstricción periférica que es perjudicial




PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL
Es la lesión valvular congénita más común, se presenta entre el 5 – 10 % de la población general, mayormente en mujeres jóvenes. El 85% de los casos tiene curso benigno y asintomático; en un período de 5 - 10 años se desarrolla regurgitaión mitral en el 15% de los casos.
Las embarazadas que no han llegado a desarrollar IM toleran bien el parto y el embarazo.
Manifestaciones clínicas
Generalmente asintomáticas, puede haber ansiedad, palpitaciones, disnea, discomfort en el tórax, alteraciones emocionales, hipotensión ortostática, aspecto marfanoide. A la auscultación cardíaca un clic meso o tele sistólico, soplo meso o tele sistólico in crescendo. En el caso de PVM severo el clic se da al inicio y el soplo se hace holosistólico.
El EKG es normal en las pacientes asintomáticas, pero pueden observarse ondas T invertidas o bifásicas y cambios inespecíficos en el ST.
Las arritmias comunes son la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), taquiarritmias ventriculares, bradiarritmias, bloqueos en la conducción.
Fisiopatología
La elongación de las cuerdas tendíneas hace que la válvula se prolapse dentro del atrio cuando el volumen disminuye a la mitad y final de la sístole. El soplo sistólico crescendo representa el flujo retrógrado durante la sístole desde el VI hacia el AI.
Las condiciones que disminuyen el volumen del VI (hipovolemia, venodilatación, aumentada presión en la vía aérea y taquicardia) causan prolapso temprano durante la sístole y regurgitación y hacer el soplo más notable; sin embargo el aumento del volumen en el VI (bradicardia, hipervolemia, inotrópicos negativos) puede enmascarar los signos.
Usualmente hay baja incidencia de complicaciones pre e intraparto; en el caso de que se asocie un trastorno hipertensivo del embarazo pueden darse complicaciones importantes como la insuficiencia cardiaca congestiva.
Consideraciones anestésicas
Evitar la disminución de la precarga, por medio de administración adecuada de fluidos, mantener el tratamiento antiarrímico en caso que ya se esté utilizando. Si se da regurgitación evitar la vasoconstricción y tratar de mantener la FC normal o ligeramente aumentada.






Referencias
1. Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics. Dennis T. Mangano. Capítulo 26. 2001. Págs. 455 – 480.
2. Anesthesia and Co – existning Disease. Roberta Hines, Katherine Marschall. 5ta Edición. 2002. Capítulo 2. Págs 27 – 38.